UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer [Number for Language Assistance Service] (TTY: [Number for TTY Service]).
Discrimination is Against the Law
[Your Organization] postępuje zgodnie z obowiązującymi federalnymi prawami obywatelskimi i nie dopuszcza się dyskryminacji ze względu na rasę, kolor skóry, pochodzenie, wiek, niepełnosprawność bądź płeć. [Your Organization] nie wyklucza żadnych osób i nie stosuje różnego traktowania ze względu na rasę, kolor skóry, pochodzenie, wiek, niepełnosprawność bądź płeć.
[Your Organization]:
- Zapewnia bezpłatną pomoc i usługi osobom niepełnosprawnym w celu umożliwienia skutecznej komunikacji, na przykład:
- Wykwalifikowanych tłumaczy języka migowego
- Informacje na piśmie w różnych formatach (duży druk, audio, dostępne formaty elektroniczne, inne formaty)
- Zapewnia bezpłatne usługi językowe dla osób, dla których angielski nie jest pierwszym językiem, na przykład:
- Wykwalifikowanych tłumaczy
- Informacje na piśmie w innych językach
Jeżeli chcesz skorzystać z tych usług, skontaktuj się z [Compliance Officer's Title and Name]
Jeżeli uważasz, że [Your Organization] nie świadczy tych usług lub w inny sposób dopuszcza się dyskryminacji ze względu na rasę, koloru skóry, pochodzenie, wiek, niepełnosprawność bądź płeć, możesz złożyć skargę do: [Compliance Officer's Title and Name], [Your Address], [Compliance Phone Number], TTY: [Number for TTY Service], [Compliance Fax Number], [Compliance Officer's Email]. Skargę można złożyć osobiście, za pośrednictwem poczty tradycyjnej, elektronicznej lub faksu. Jeżeli potrzebujesz pomocy w złożeniu skargi, [Compliance Officer's Title and Name] może w tym pomóc.
Skargę obywatelską można również złożyć w U.S. Department of Health and Human Services (Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych), Office for Civil Rights (Biuro Praw Obywatelskich), drogą elektroniczną za pośrednictwem Office for Civil Rights Complaint Portal na stronie https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, pocztą tradycyjną lub dzwoniąc pod numer telefonu:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Formularze skarg są dostępne na stronie http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.