เรียน: ถ้าคุณพูดภาษาไทยคุณสามารถใช้บริการช่วยเหลือทางภาษาได้ฟรี โทร [Number for Language Assistance Service] (TTY: [Number for TTY Service]).
Discrimination is Against the Law
\[Your Organization] ได้ปฏิบัติตามรัฐบัญญัติด้านสิทธิ์ที่เหมาะสม และไม่ได้มีการแบ่งแยกทางชาติพันธุ์ สีผิว เชื้อชาติ อายุ ความทุพพลภาพ หรือเพศ \[Your Organization] ไม่ได้กีดกันผู้คน หรือเลือกปฏิบัติตามชาติพันธุ์ สีผิว เชื้อชาติ อายุ ความทุพพลภาพ หรือเพศ
[Your Organization]:
- นำเสนอความช่วยเหลือและบริการฟรีแก่ผู้มีความบกพร่องด้านการสื่อสารกับเรา เช่น:
- ล่ามภาษามือที่ผ่านการรับรอง
- ข้อมูลที่เป็นลายลักษณ์อักษรในรูปแบบอื่น (การพิมพ์ตัวใหญ่ เสียง รูปแบบอิเล็กทรอนิกส์ที่เข้าถึงได้ รูปแบบอื่นๆ)
- ให้บริการด้านภาษาฟรีแก่บุคคลที่ไม่ได้มีภาษาอังกฤษเป็นภาษาแรก เช่น:
- ล่ามที่ได้รับการรับรอง
- ข้อมูลที่เขียนเป็นภาษาอื่น
ถ้าคุณต้องการบริการเหล่านี้ โปรดติดต่อ \[Compliance Officer's Title and Name]
ถ้าคุณเชื่อว่า \[Your Organization] ไม่สามารถให้บริการเหล่านี้ได้ หรือมีความประพฤติแบ่งแยกในทางใดทางหนึ่ง เช่น ชาติพันธุ์ สีผิว เชื้อชาติ อายุ ความทุพพลภาพ หรือเพศ คุณสามารถร้องทุกข์ต่อ: \[Compliance Officer's Title and Name], \[Your Address], \[Compliance Phone Number], \TTY: [Number for TTY Service], \[Compliance Fax Number], \[Compliance Officer's Email] คุณสามารถร้องทุกข์ด้วยตนเอง หรือทางไปรษณีย์ แฟกซ์ หรืออีเมล ถ้าคุณต้องการความช่วยเหลือในการร้องทุกช์ \[Compliance Officer's Title and Name] พร้อมจะช่วยคุณ
คุณยังสามารถร้องทุกข์สิทธิพลเมืองได้ต่อ U.S. Department of Health and Human Services (กระทรวงบริการด้านสุขภาพและมนุษย์แห่งสหรัฐอเมริกา) Office for Civil Rights (สำนักงานสิทธิพลเมือง) ได้ทางอิเล็กทรอนิกส์ผ่านช่องทาง Office for Civil Rights Complaint Portal https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf{3]{4], หรือทางไปรษณีย์หรือโทร:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-868-1019, 800-537-7697 (TDD)
รับแบบฟอร์มร้องทุกข์ที่ http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.