ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele [Number for Language Assistance Service] (TTY: [Number for TTY Service]).
Discrimination is Against the Law
[Your Organization] konfòm ak lwa sou dwa sivil Federal ki aplikab yo e li pa fè diskriminasyon sou baz ras, koulè, peyi orijin, laj, enfimite oswa sèks. [Your Organization] pa ekskli moun oswa trete yo nan fason ki diferan akoz ras, koulè, peyi orijin, laj, enfimite oswa sèks yo.
[Your Organization]:
- Bay èd ak sèvis gratis pou moun ki andikape pou yo kominike avèk nou nan fason ki efikas, tankou:
- Enèprèt langaj siy ki kalifye
- Enfòmasyon ekri nan lòt fòma (gwo lèt, odyo, fòma elektwonik ki aksesib, lòt fòma)
- Bay sèvis lang gratis a moun lang prensipal yo pa Anglè, tankou:
- Enèprèt kalifye
- Enfòmasyon ki ekri nan lòt lang
Si w bezwen sèvis sa yo, kontakte [Compliance Officer's Title and Name]
Si w kwè [Your Organization] pa t bay sèvis sa yo oswa te fè diskriminasyon nan yon lòt fason sou baz ras, koulè, peyi orijin, laj, enfimite oswa sèks, ou ka depoze yon plent nan: [Compliance Officer's Title and Name], [Your Address], [Compliance Phone Number], TTY: [Number for TTY Service], [Compliance Fax Number], [Compliance Officer's Email]. Ou ka depoze yon plent an pèsòn oswa pa lapòs, pa faks oswa pa imel. Si w bezwen èd pou w depoze yon plent [Compliance Officer's Title and Name] disponib pou ede w.
Ou ka depoze yon plent pou dwa sivil tou nan U.S. Department of Health and Human Services, (Ministè Sèvis Sante ak Imen Ameriken), Office for Civil Rights (Biwo Dwa Sivil) atravè Office for Civil Rights Portal, pa mwayen elektwonik ki disponib nan https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, oswa pa lapòs oswa:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Fòmilè pou plent yo disponib nan http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.