注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。[Number for Language Assistance Service]（TTY: [Number for TTY Service]）まで、お電話にてご連絡ください。
Discrimination is Against the Law
[Your Organization] は適用される連邦公民権法を遵守し、人種、肌の色、出身国、年齢、障害、または性別に基づく差別をいたしません。[Your Organization] は人種、肌の色、出身国、年齢、障害、または性別を理由として人を排除したり、異なる扱いをいたしません。
[Your Organization]:
- 効果的にコミュニケーションを図るため、障害のある人に以下の支援やサポートを無料で提供いたします。
- 資格ある手話通訳者
- その他形式の文字情報（大きな活字、音声信号、手軽な電子形式、その他）
- 英語を母語としない人へ以下の言語サービスを無料で提供いたします。
- 資格ある通訳者
- 英語以外の言語で書かれた情報
これらのサービスを必要とされる場合は、[Compliance Officer's Title and Name]までご連絡ください。
[Your Organization] がこれらのサービスの提供を怠ったり、人種、肌の色、出身国、年齢、障害、または性別に基づいた何らかの方法で差別したと思われる場合、こちらまで苦情を申し立てることができます：[Compliance Officer's Title and Name]、[Your Address]、[Compliance Phone Number]、 TTY: [Number for TTY Service]、[Compliance Fax Number]、[Compliance Officer's Email]。苦情の申し立ては、直接、または郵便、ファックス、メールで行うことができます。苦情を申し立てるにあたり援助が必要な場合は、[Compliance Officer's Title and Name] がお手伝いいたします。
また、公民権に関する苦情は、U.S. Department of Health and Human Services（保健社会福祉省）のOffice for Civil Rights（公民権局）へ、Office for Civil Rights Complaint Portal https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfから電子申請するか、以下へ郵便または電話で申し立てることもできます：
U.S.Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C.20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
苦情申立書はhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlよりダウンロードいただけます。