PERHATIAN: Jika Anda berbicara dalam Bahasa Indonesia, layanan bantuan bahasa akan tersedia secara gratis. Hubungi [Number for Language Assistance Service] (TTY: [Number for TTY Service]).
Discrimination is Against the Law
[Your Organization] mematuhi undang-undang hak sipil Federal yang berlaku dan tidak mendiskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, negara asal, usia, disabilitas atau jenis kelamin. [Your Organization] tidak mengecualikan orang-orang atau memperlakukan mereka dengan berbeda karena ras, warna kulit, negara asal, usia, disabilitas, atau jenis kelamin.
[Your Organization]:
- Memberikan bantuan dan layanan gratis kepada orang-orang dengan disabilitas agar dapat berkomunikasi secara efektif dengan kami, seperti:
- Juru bahasa untuk bahasa isyarat yang telah memenuhi kualifikasi
- Informasi tertulis dalam format lain (penggunaan huruf berukuran besar, audio, format elektronik yang mudah diakses, format lainnya)
- Menyediakan layanan bahasa gratis bagi yang bahasa utamanya bukan Bahasa Inggris, seperti:
- Juru bahasa yang telah memenuhi kualifikasi
- Informasi yang ditulis dalam bahasa lain
Jika Anda membutuhkan layanan ini, hubungi [Compliance Officer's Title and Name]
Jika Anda yakin bahwa [Your Organization] telah gagal memberikan layanan-layanan tersebut atau melakukan diskriminasi dengan cara lain atas dasar ras, warna kulit, negara asal, umur, disabilitas, atau jenis kelamin, Anda dapat mengajukan keluhan dengan menuliskan: [Compliance Officer's Title and Name], [Your Address], [Compliance Phone Number], TTY: [Number for TTY Service], [Compliance Fax Number], [Compliance Officer's Email]. Anda dapat mengajukan keluhan secara langsung atau menggunakan surat, faks, atau email. Jika Anda membutuhkan bantuan untuk mengisi lembar keluhan, [Compliance Officer's Title and Name] akan menyediakan diri untuk membantu.
Anda dapat juga mengajukan pengaduan hak sipil kepada U.S. Department of Health and Human Services (Departemen Kesehatan dan Layanan Masyarakat Amerika Serikat), Office for Civil Rights (Kantor Urusan Hak Sipil), secara elektronik melalui Office for Civil Rights Complaint Portal, yang tersedia di https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, atau menggunakan surat atau telepon dengan alamat:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-868-1019, 800-537-7697 (TDD)
Formulir keluhan tersedia di http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.